遵义医科大学第五附属(珠海)医院

医院评审

血透室院感督导检查情况

来源:遵医五院宣传科 发表时间:2019-05-11 浏览次数:14778

时间:2019.5.9  9:00

督导领导:方晓群副书记、王诗红副科长

陪检人员:邹循亮主任、徐丽君护士长、汤杰印副主任医师、屈芳
一、督导内容:血透专科条款与院感相关条款

条款号

可达目标

需落实与整改的问题

4.22.1.1

A

通过管理手段,解绝物质运送通道问题。

 

4.22.1.2

A

设备科提供技师完整档案资料,科室建立花名册,完善相关考核新护士培训制度修订。

 

4.22.2.1

A

工作细化,手卫生依从率、正确率分析报告。

 

4.22.2.2

A

完善患者病历登记,科室进行病历书写培训并留存资料。

(医疗部分)

 

4.22.2.3

A

继续完善仪器维修档案

4.22.2.4

B

校对已有流程与应急预案的一致性

4.22.3.1

A

完善院感应急预案演练,拍摄视频,留存资料。

4.22.3.2

B

完善传染病指标登记,统计年度传染病患者例数。(医疗部分)

4.22.3.3

B

治疗区医疗垃圾桶的消毒,存放问题待解决。

4.22.4.1

A

已完善

4.22.4.2

A

设备科提供反渗水机出厂信息,科室留档。

4.22.4.3

B

完善耗材意外情况处理流程及分析。

4.22.5.1

A

已完善

4.22.5.2

B

配制透析液人员无资质,无培训考核记录。

4.22.7.1

B

补科室质量管理小组定期活动记录。(医疗部分)

条款号

可达目标

需落实与整改的问题

4.22.7.2

B

建立血透室运行数据收集库(医疗部分)

二、  督导中发现存在的问题与整改措施

1.缺少医师、护士和技师3个月的三级医院血透工作经历或培训经历、保障岗位配置和人员管理措施; 2.缺少部分透析患者完整的首次病历、化验记录及用药记录;缺少病历书写规范、培训及教育;3.传染病指标登记不完善,缺少年度传染病(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病)相关抗原指标阴转阳统计、阴性及阳性患者数据统计;4.缺少科室质量管理小组定期活动(每周1次)记录;5.缺少血透室运行数据收集库。

血透室拟在2周内做出如下整改措施:

1.完善传染病指标登记及数据统计;2.尽快初步建成血透室运行数据收集库;3.尽快补齐。尽快补齐透析患者首次病历、化验记录及用药记录;4.制定病历书写规范, 完成培训及教育记录;5.补齐科室质量管理小组定期活动记录。


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