2019年12月11日，普外科收治一例多发伤患者，患者，男性，31岁，不慎从高处坠落致全身多处疼痛、流血就诊我院急诊科，急诊CT示左侧液气胸、肺挫伤，多发肋骨骨折、右侧肩胛骨骨折。腹部实质脏器未见明确异常，少量液气腹，盆腔积液或积血。腰1-4右侧横突骨折。腹部B超：腹腔积液，左肾包膜回声欠清晰。急诊请胸外科、骨科、普外科会诊，我科会诊后考虑患者病情复杂，收治我科处理。杨清波主任查看病人后考虑不排除十二指肠损伤，病情复杂，组织麻醉科、胸外科、消化内科、骨二科会诊，协助制定治疗方案。经多科室讨论后决定多科室同台手术，考虑肺有挫伤，麻醉科建议胸外科先行胸腔闭式。术中第9肋骨完全离断刺破肺脏，破口约3.0cm，行肺修补术，肋骨骨折复位固定、胸腔闭式引流术。术毕我科接手术，术中见右侧腹直肌完全离断。

进腹后见十二指肠降部前外侧壁破裂，破裂到管径三分之二，长度达8cm，黏膜外露，破裂口不规则，内侧壁胰腺未见损伤，按照美国创伤外科学（AAST）会的标准进行分级，已达三级。单纯修补张力较大，术后发生肠漏风险较高。

    按照十二指肠损伤治疗处理规范需行胰十二指肠切除、十二指肠憩室化、十二指肠-空肠 Roux-en-Y 吻合术，考虑患者年级轻，家庭顶梁柱，如行十二指肠创伤较大，术后生活影响较大，长时间难以恢复劳动，另外十二指肠内侧壁未见明显损伤，十二指肠乳头完整，有胆汁流出，决定行十二指肠单纯修补术+胃造口术+空肠营养性造口术+腹腔引流术；按预期请消化内科何朝晖主任台上会诊，与何主任协商后，行开腹ERCP，行胆总管支架内引流+胰管支架内引流术

术后患者生命体征平稳，各引流管未见明显液体引出后，相继予以拔出。

   十二指肠介于胃与空肠之间，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段，位置较隐蔽，相对保护良好，因此，十二指肠损伤是罕见的，占腹部损伤不到 5%。十二指肠损伤主要分为开放性、闭合性和医源性损伤，在国外以开放性损伤为主，在国内以闭合性损伤为主。

    临床上十二指肠常损伤缺乏典型的症状和体征，极易漏、误诊，而十二指肠的早期诊断和及时治疗又是十二指肠预后主要影响因素。十二指肠损伤主要以手术治疗为主，手术方式较多，主要分为单纯修补术、损伤肠段切除端端吻合、十二指肠憩室化、十二指肠-空肠 Roux-en-Y 吻合术、胰十二指肠切除术等为主，单纯修补适用于AAST分级1~2级，损伤时间小于 10 小时，以十二指肠裂口较小，边缘整齐，血运良好，损伤时间较短，修补后不至于引起十二指肠狭窄者，而AAST分级3~5则需要根据受伤部位、损伤程度情况选择手术方式。损伤肠段切除端端吻合 ：原则上适用于十二指肠第三、四段损伤（损伤分级 2、3 级）较严重不适合行修补术时，损伤在 24 h 内，损伤创面整齐，断端无缺损，游离断端后无缺血表现者；十二指肠憩室化：可将严重损伤的十二指肠与胃肠道隔离，使胃内容物、胆汁、小肠内容物不再通过十二指肠，给损伤的十二指肠处于一个低压和化学物质刺激相对少的状态，以利十二指肠创伤部位的愈合，适用于严重的十二指肠胰腺复合伤；十二指肠-空肠 Roux-en-Y 吻合术：适用于十二指肠缺损较大、裂伤边缘组织有严重挫伤和水肿，或损伤>24 h 但局部感染不甚严重者。该术式简便可靠，空肠与十二指肠吻合口无张力，能够转流十二指肠肠液，使肠腔减压，且空肠血运较好，愈合快，肠瘘发生率低。

本例患者对当时坠落受伤经过不清楚，临床症状不典型，急诊CT没有典型的十二指肠周围渗出积液的表现，杨清波主任凭借丰富的临床经验，及时诊断，及时手术治疗，挽救了患者生命，改善了术后生活质量,在普外科刘红菊护长带领下以优质护理为患者顺利康复提供了保障。（普外科吴曰清供稿）