近日,我院检验科微生物室组长黄丽庆同志常常茶饭不思,一有空闲便往微生物室里钻,时常对一块平板发呆,眼神中满是期望。带着疑问我推开了微生物室的大门,却发现张晟春主任和庆姐正在显微镜旁交流着什么,我嗅到一股不寻常的气息,我在一旁认真听了很久,原来是此物在作祟。

       图一   革兰染色诺卡氏菌形态

     事情经过是这样的:前几日,检验科收到一份涂片找白色念珠菌的标本,在按照正常流程涂片革兰染色查找真菌未果的情况下,却在镜下发现有成团的革兰氏阳性杆菌(图一),它不同于其他阳性杆菌,它没有规则的排列,不成棒状或短杆状等常的阳性杆菌排列状态,而是成纤细丝状,有分支,分支夹角成90度,多成簇聚集。这样的特殊性,引起了庆姐的警觉,长年的微生物检验经验让她有了一些猜测,但这还需实验验证。在查阅病人医嘱后,发现病人还有一份涂片找抗酸杆菌,正常涂片抗酸染色后未发现抗酸阳性分枝杆菌(图二),这进一步加深了庆姐的猜想,这样的菌落形状与特性很有可能是特殊菌种诺卡氏菌或者放线菌,而区分这两种菌最简便的办法就是进行弱抗酸染色,结果显示弱抗酸染色阳性(图三),考虑诺卡氏菌可能性更大,但还需平板培养让细菌长出来,更有说服力。

  图二   抗酸染色下未见细菌

图三  弱抗酸染色下诺卡形态

结果连续几天培养,始终未见细菌长出,这才让我们庆姐茶饭不思,在得知情况后张晟春主任表示“检验工作不是闭门造车,是要主动服务临床,我们要深入到临床中去,培养暂时未见成效,我们不妨去病房了解一下病人的真实情况,说不定会有新的思路”。

随后,在张晟春主任的带领下,我们敲开了呼吸科的大门,在得知我们的来意后,病人很愿意配合我们的工作,希望早日查出病因,解决困扰10多年的顽疾。

经了解,患者男,76岁,有20年吸烟史,曾在针织厂上班,咳嗽、咳痰多年。2015年曾在北京朝阳医院就诊,诊断为特发性肺纤维化。多年来辗转于沈阳、丹东等多家医院,均未查找到病因,多次病原学检查未找到致病菌,近来咳痰特别多,灰痰为主,口服吡非尼酮3月余,未见明显好转,后因较严重的过敏反应而停药。在此之前服用过罗红霉素等抗生素,感觉效果不明显。

 图四   张晟春主任和庆姐向病人了解情况

在了解到病人的真实情况后,考虑病人肺诺卡氏菌可能性非常大,长期的肺纤维化很有可能是菌丝生长所致,带着想法庆姐再一次投入到微生物室,为了在万千杂菌找到真正的致病菌,盲转了许多平板(图五)。终于功夫不负有心人,在第六天发现了可疑菌落(图六),第八天的得到了分纯菌落(图七),同时为了进一步验证结果,我们将菌落送珠海市疾病预防控制中心进行质谱鉴定(图八),最终显示脓肿诺卡氏菌。功夫不负有心人,藏的再深也逃不出我们检验人的火眼金睛。

图五   盲转的平板

图六      第六天发现可疑菌落

     图七     第八天分纯菌落

     图八      质谱结果显示脓肿诺卡氏菌

肺诺卡氏菌致病,发病率低,近几年有所上升,下面为大家简单科普下:

一、基本信息

诺卡氏菌为严格需氧菌,因为含有气生菌丝,常与真菌混淆,革兰染色阳性或不定,往往着色不均,菌体呈纤细分枝状或串珠状;存在于土壤、腐物和有机水体中。呼吸道吸入是感染诺卡氏菌最常见的方式,可通过外伤致皮肤感染,可引起诺卡氏菌病(Nocardiosis),其为急性或慢性化脓性或肉芽肿性病变。

二、染色和培养

在微生物实验中,我们会通过化学试剂给细菌染上颜色,以方便在显微镜下观察其形态结构,其中大部分细菌都可以通过革兰染色的方法观察,而有小部分细菌因其细胞壁有大量含有分枝菌酸的脂质,不易着色,需要通过加热及延长染色时间才可以着色,并且不易被酸性脱色剂退色,称为抗酸染色阳性,这类细菌称为分枝杆菌,而诺卡氏菌只有弱抗酸性,如果使用常规的抗酸染色的方法,很有可能因为弱抗酸性在脱色时被酸性溶液退色,导致抗酸染色阴性,所以需要用改良的弱抗酸染色方法来鉴别,即用1%硫酸水溶液代替3%盐酸酒精溶液进行脱色,同时可与分枝杆菌进行鉴别。

诺卡氏菌的营养要求不高,在在沙保弱培养基或营养琼脂培养基上均能生长。一般在25~45℃均能生长,生长速度缓慢,培养24~48小时才能长出非常细小的菌落,初代分离常需要孵育一周,有时甚至需要4~6周。

三、诊断治疗

肺部诺卡氏菌病的临床表现主要为发热寒战、乏力厌食、体重减轻、呼吸困难、咳嗽咳痰、胸痛等,与其他肺部疾病无特异性差异,同时影像学表现和肺丝状真菌病、分枝杆菌病极其相似缺乏特异性,这不仅难以快速有效的诊断诺卡氏菌病,同时也为临床用药带来困难,诺卡氏菌对磺胺类、氨基糖苷类、部分头孢菌素类、碳青霉烯类和喹诺酮类药物敏感,临床上发现诺卡氏菌病一般首选磺胺类药,是属于传统经验性抗菌素治疗无效的肺炎,诊断上较依赖于实验室提供的病原学证据,而病原学培养常常耗时大,灵敏度低,常规培养无法发现等特点。这就十分考验一个微生物检验人员的专业能力,需熟知诺卡氏菌的形态特征,在日常工作中练就一双火眼金睛,敏锐捕捉到诺卡氏菌的各种蛛丝马迹,积极耐心进行血平板培养,结合菌落特征、革兰染色形态、抗酸及弱抗酸染色形态判断,最好进行质谱鉴定,同时应认真收集患者的每一份病史资料,包括患者职业特征与生活环境,以进一步确定病原菌种类。此类疾病一旦确定病原菌,临床治疗效果是非常好的。(检验科谢建文供稿,张晟春初审)